La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons qui entourent l’épaule.
Elle est constituée en avant du sous-scapulaire, en haut du sus-épineux, en arrière du sous-épineux, et en intra-articulaire entre le sus-épineux est le sous-scapulaire, de la longue portion du biceps. Ces tendons, comme tout élément anatomique, ont une histoire évolutive et peuvent être affectés par une hyper sollicitation ou par l’usure naturelle.
L’hyper sollicitation entraîne une inflammation appelée tendinite.
Le vieillissement naturel, associé parfois à des facteurs anatomiques, abouti à l’usure progressive du tendon qui va de la simple modification anatomique inflammatoire jusqu’à la rupture complète irréparable responsable d’une arthrose secondaire.
Cette évolution s’étend habituellement sur 15 à 20 ans. À tous les stades évolutifs correspondront des signes cliniques différents et un traitement différent, adapté aux lésions anatomiques.

Il n’y a pas de corrélation entre les lésions anatomiques et l’importance de la symptomatologie. Un patient peut avoir une coiffe totalement rompue et n’avoir jamais eu aucune douleur. Une épaule devient parfois douloureuse à l’occasion d’un traumatisme. Ce traumatisme n’entraîne pas de rupture directe de la coiffe, mais décompense sous une forme douloureuse un état pathologique préexistant qui était parfaitement bien toléré et compensé par l’action des muscles environnant et notamment du deltoïde.
Devant une épaule symptomatique, l’importance et la tolérance des douleurs décident de la mise en route d’un traitement et l’importance et la diffusion des lésions déterminent le geste à réaliser.

Examen clinique

L’épaule est douloureuse avec une limitation des mobilités soit en rapport avec les douleurs soit en rapport avec une véritable raideur. Les douleurs apparaissent surtout lors de l’utilisation de l’épaule mais aussi parfois au repos. Les épaules sont souvent douloureuses la nuit et entraînent des réveils nocturnes.
L’interrogatoire permet d’évoquer l’ancienneté des douleurs, l’existence d’un élément déclenchant de type traumatisme, micro-traumatismes répétés, activités sportives, bricolage, ainsi que les différents traitements mis en place antérieurement et leur efficacité.
L’examen clinique évalue
La mobilité globale de l’épaule et recherche le retentissement de la pathologie sur la mobilité. La mobilité active est souvent limitée par les douleurs qui augmentent au fur et à mesure que le bras s’élève.
L’examen des mobilités passives
permet de déterminer s’il existe un enraidissement véritable de l’épaule ou s’il s’agit d’une simple limitation antalgique de la mobilité.
Un déficit de rotation externe témoigne d’une rupture probablement étendue avec une désinsertion complète du sus-épineux
– La trophicité et la force musculaire:
Une atrophie de la fosse sus-épineuse ou sous-épineuse est le témoin d’une pathologie probablement ancienne de l’épaule.
La trophicité du deltoïde est notée car ce muscle est appelé à devenir prédominant dans la fonction de l’épaule en cas de lésion la coiffe des rotateurs.
– L’intégrité des articulations sterno-claviculaire et acromioclaviculaire.
– Les signes témoignant d’un conflit sous acromial. Il correspond à un affrontement
entre la pointe de l’acromion et la face superficielle de la coiffe qui vient, en théorie, frotter dessous.
Différents tests cliniques en témoignent. Le principe est de déclencher une douleur dans certaines positions du bras. Malgré la présence de signes qui témoignent d’une lésion de la coiffe des rotateurs, il est bien souvent difficile de déterminer avec précision, à l’aide du seul examen clinique, le type de lésion anatomique.
Cet examen est surtout utile lorsqu’il est utilisé comme point de référence et pour contrôler le résultat plusieurs mois après la réparation ou le traitement chirurgical.
Examens complémentaires
Ils sont primordiaux puisqu’ils vont permettre de déterminer avec précision les lésions anatomiques de l’épaule.
Les radiographies standards doivent être réalisées en premier.
Elles apportent nombre de renseignements :
– L’épaisseur de l’interligne articulaire dans les différentes rotations permet de déterminer s’il existe une usure cartilagineuse et un début d’arthrose.
– L’examen des structures péri-articulaires recherche une ossification ou une calcification.
– L’étude du trochiter permet de noter la modification de la structure osseuse témoignant d’une lésion chronique de la coiffe des rotateurs.
– Le centrage de la tête humérale ainsi que la diminution de l’espace sous-acromial permet de déterminer l’existence d’une large rupture laissant la tête humérale monter sous l’acromion.
L’IRM et le scanner vont se partager l’évaluation des lésions.
Chez un patient relativement jeune, et lorsque l’on suspecte une pathologie non rompue de la coiffe des rotateurs l’IRM apporte plus de renseignements.
Elle permet de mettre en évidence une pathologie intra tendineuse sans qu’il y ait forcément de rupture de la coiffe.
Le scanner
Chez un patient chez qui on suspecte une rupture de la coiffe même partielle, l’arthroscanner est plus performant. Le principe est le même que celui utilisé pour rechercher une perforation dans une chambre à air en la plongeant dans l’eau après l’avoir gonflée. On ne recherche pas l’issue de bulles mais une fuite du produit de contraste injecté dans l’épaule à travers un orifice dans la coiffe des rotateurs.
L’arthrographie, couplée au scanner permet de déterminer avec précision la taille de la rupture ainsi que la rétraction du tendon. Le scanner permet par ailleurs d’évaluer la dégénérescence graisseuse des muscles, facteur pronostique important lorsque l’on décide de réparer la coiffe des rotateurs. Un muscle non relié à son insertion osseuse et n’effectuant pas d’activité régulière perd petit à petit ses fibres musculaires qui se transforment en graisse.
Cette dégénérescence graisseuse est souventle témoin de l’ancienneté des lésions et majore le risque de mauvais résultat après réparation.
L’IRM peut être, elle aussi, couplée à une arthrographie ce qui permet d’associer l’intérêt de l’arthroscanner et celui de l’IRM.
Un électromyogramme peut être utile pour déterminer l’innervation des muscles de la coiffe des rotateurs. Il n’est pas prescrit de façon habituelle et n’est indiqué que lorsque l’impotence fonctionnelle n’est pas expliquée par la taille de la rupture.

Traitement

Traitement médical et rééducation
Dans un premier temps il faudra débuter un traitement médical associé à des séances de rééducation de l’épaule. Des infiltrations peuvent également être pratiquées.
Le traitement médical associe les antalgiques, les anti-inflammatoires, les infiltrations sous-acromiales, et la rééducation. Le but est de soulager la coiffe des rotateurs en faisant fonctionner l’épaule grâce au deltoïde d’une part et aux muscles qui tirent la tête humérale vers le bas d’autre part afin d’empêcher la tête humérale de remonter et de permettre à la coiffe des rotateurs de fonctionner sans contact avec l’acromion ( diminuer le conflit sous acromial)
Les complications de ce traitement médical sont pratiquement inexistantes. Le traitement doit être prolongé trois à quatre mois avant de conclure à son inefficacité. L’inefficacité du traitement médical, la persistance de douleurs, la persistance d’une gêne dans les activités quotidiennes, de loisir et surtout professionnelle doit faire envisager un traitement chirurgical.
Traitement chirurgical
Le geste chirurgical doit s’adapter à tous les stades de la pathologie de la coiffe des rotateurs et aux lésions anatomiques. Il s’effectue lors d’une hospitalisation dont la durée est variable en fonction du geste réalisé. Même si une arthroscopie peut s’effectuer en ambulatoire, les suites immédiates sont relativement douloureuses et le confort n’est pas forcément au bénéfice du patient. Un geste sous arthroscopie peut justifier une hospitalisation de deux à trois jours afin de contrôler les douleurs post-opératoires immédiates et de mettre en route un protocole de rééducation correct et bien compris du patient.
La réparation de la coiffe sous arthroscopie.
Elle est effectuée sous arthroscopie (chirurgie assistée par vidéo) et associe :
– Bursectomie (c’est-à-dire que la bourse sous acromiale inflammatoire est retirée)
– Réinsertion des tendons (c’est-à-dire une suture) à l’aide d’ancres chirurgicales.
– Ténotomie ou ténodèse de la longue portion du biceps (le tendon est soit sectionné soit suturée). Le choix entre ténodèse et ténotomie dépend du chirurgie, de l’âge du patient et du type de lésion de coiffe.
– Eventuellement une acromioplastie (c’est-à-dire que la partie antérieure et latérale de l’acromion est retiré pour augmenter l’espace sous acromial ( pour diminuer le conflit sous acromial)
A gauche : Vue arthroscopique d’une rupture de coiffe (tendon sus épineux)
A droite : Mise en place d’un ancre sous arthroscopie pour réparation.
Le débridement simple sans réparation
Réserve au sujets âgés, aux petite perforation de la coiffe ou a rupture larges non réparables. Elle est effectuée sous arthroscopie (chirurgie assistée par vidéo) et associe :
– Bursectomie,
– Ténotomie ou ténodèse de la longue portion du biceps et éventuellement une acromioplastie.
L’immobilisation post opératoire est nécessaire, soit coude au corps soit en légère abduction (bras écarté du corps)
En fonction du type de réparation, la rééducation est débutée plus ou précocement et poursuivie plusiers mois.